Ректору ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России
А.В. Колсанову
от абитуриента
______________________________________
Номер заявления____________________________

Дата рождения:
Гражданство: 
Документ, удостоверяющий личность:

Почтовый адрес: 
Контактный телефон: 
Электронный адрес: 

Отзыв заявления

Отзываю свое Заявление о приеме № _________ от ___________.2023, поданное в ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, содержащее следующие конкурсы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

	
ФИО поступающего		
«_______» ____________________ 2023 г.		
	(подпись поступающего)