Ректору ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России
А.В. Колсанову
от абитуриента
______________________________________
Номер заявления____________________________

Дата рождения:
Гражданство: 
Документ, удостоверяющий личность:

Почтовый адрес: 
Контактный телефон: 
Электронный адрес: 

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве документов

Отзываю свое Заявление(ия) о приеме № _________ от ___________.2023, поданное в ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, и прошу вернуть ранее предоставленные оригиналы документов согласно расписке, выданной при их подаче. Способ возврата оригиналов документов: ____________________.	
ФИО поступающего		
«_______» ____________________ 2023 г.		
	(подпись поступающего)