Ректору ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России профессору РАН А.В. Колсанову	
абитуриента__________________________________________________________________________	

Дата рождения:	
Гражданство:	
Документ, удостоверяющий личность:	
Серия:	
Номер:	
Кем выдан:	
Дата выдачи:	
Почтовый адрес:	
Контактный телефон:	
Электронный адрес:	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на зачисление
В связи с невозможностью подачи оригинала документа об образовании или об образовании и о квалификации даю свое согласие на зачисление в ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. 
Причина невозможности подачи оригинала документа об образовании или об образовании и о квалификации: отношусь к категории лиц, указанных в Приказе Министерства науки и высшего образования РФ от 1 марта 2023 г. N231.

ПОДТВЕРЖДАЮ СВОЕЙ ПОДПИСЬЮ СЛЕДУЮЩЕЕ:
Мною не подано (не будет подано) заявление о согласии на зачисление на обучение по программам высшего образования данного уровня на места в рамках контрольных цифр приема в другие организации.
ФИО поступающего______________________________/______________________Подпись
«_____»________________2023 г.