Ректору федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации члену-корреспонденту РАН А.В. Колсанову (юридический адрес: 443099, Россия, г. Самара, обл. Самарская, ул. Чапаевская, д. 89)	
Фамилия		Гражданство 	
Имя		Документ,  удостоверяющий личность: __________________________________________________
Выдан (когда и кем): _______________________________
__________________________________________________
__________________________________________________	
Отчество			
Дата рождения		Телефоны ________________________________________	
Почтовый адрес:		СНИЛС __________________________________________	
Сведения об образовании (год и вид образования): ____________________________________________________________
E-mail: __________________________________________
Документ об 
Образовании (вид, серия, номер, дата выдачи, организация):	

	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять документы и допустить меня к участию в конкурсе по образовательным программам подготовки научных и научно-педагогических кадров в АСПИРАНТУРЕ ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России в порядке приоритетности поступления по научным специальностям и различным условиям поступления:

№	Специальности и образовательные программы	Форма обучения	На места	

Индивидуальные достижения: Имею/Не имею (указать какие):

	

	

□ Обучаясь в ординатуре, параллельно поступаю на программу аспирантуры (внебюджет, 50%)

В общежитии Нуждаюсь/Не нуждаюсь  

Нуждаюсь в создании специальных условий для прохождения вступительных испытаний: Нуждаюсь/Не нуждаюсь  
Изучавшийся ранее иностранный язык: ____________________________________________

В случае не поступления на обучение (в случае предоставления оригиналов документов) прошу использовать следующий способ возврата оригиналов документов: передача лицу, отозвавшему поданные документы / передача доверенному лицу/ через операторов почтовой связи по указанному в заявлении почтовому адресу (подчеркнуть) / способ возврата поданных документов не указывается при подаче заявления о приеме в электронной форме

•	С копией лицензии (с приложением) на право осуществления образовательной деятельности, с уставом СамГМУ, Правилами внутреннего распорядка для обучающихся в СамГМУ ознакомлен(а)	
________________________
(подпись поступающего)	
•	С датами завершения приема согласия на зачисление  ознакомлен(а)	________________________
(подпись поступающего)	
•	С Правилами приема в СамГМУ, а также с документами и информацией, указанными в части 2 статьи 55 Федерального закона № 273-ФЗ, Правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний, проводимых СамГМУ самостоятельно ознакомлена(а)	

________________________
(подпись поступающего)	
•	Согласен (-на) на обработку персональных данных	________________________
(подпись поступающего)	
•	Подтверждаю отсутствие диплома об окончании аспирантуры (адъюнктуры), свидетельства об окончании аспирантуры (адъюнктуры), диплома кандидата наук при поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр, за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев получения высшего образования за счет бюджетных ассигнований	________________________
(подпись поступающего)	
•	С расстановкой приоритетов выбранных конкурсов в заявлении согласен (а)	________________________
(подпись поступающего)	
•	Подтверждаю свое согласие на отображение заявлений на ЕПГУ (Суперсервис)
	(подпись поступающего)	
•	Ознакомлен (а) с информацией о необходимости указания достоверных сведений, указанных в заявлении, и предоставления подлинных документов, подаваемых для поступления  

 «____» _____________2025 г. 	________________________
(подпись поступающего)