Ректору федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации члену-корреспонденту РАН А.В. Колсанову (юридический адрес: 443099, Россия, обл. Самарская (63), г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89)	
Фамилия		Гражданство 	
Отчество		Документ,  удостоверяющий личность 
	
Дата рождения			
Почтовый адрес:		Телефоны 

СНИЛС	

E-mail:___________________________
Сведения об образовании (когда окончено, вид образования) ________________________________________________

Документ об образовании (вид, серия, номер, когда и кем выдан):	

________________________________________________________________________________	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять документы и допустить меня к участию в конкурсе для получения высшего образования по специальностям (направлениям подготовки) по различным условиям поступления:
№	Направление и образовательные программы	Форма обучения	На места (общий конкурс/целевая квота/внебюджет)	

	

Особых прав имею/не имею.	

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям, проводимым ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России самостоятельно, и засчитать результаты указанных испытаний по следующим образовательным предметам: Междисциплинарный экзамен (СД).	

Индивидуальных достижений имею/не имею.	

Изучавшийся иностранный язык: ______________________________Общежитие: Нуждаюсь/Не нуждаюсь

В случае не поступления на обучение (в случае предоставления оригиналов документов) прошу использовать следующий способ возврата оригиналов документов: передача лицу, отозвавшему поданные документы / передача доверенному лицу/ через операторов почтовой связи по указанному в заявлении почтовому адресу (подчеркнуть) / способ возврата поданных документов не указывается при подаче заявления о приеме в электронном виде

•	Подтверждаю, что в заявлении о приеме мной указаны достоверные сведения и представлены подлинные документы
	
_______________________
(подпись поступающего)	
•	С копией лицензии (с приложением) на право осуществления образовательной деятельности,   свидетельством о государственной аккредитации и приложениями к ним, с информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение по программам бакалавриата и специалитета, с уставом СамГМУ, Правилами внутреннего распорядка для обучающихся в СамГМУ ознакомлен(а)
	________________________
(подпись поступающего)	
•	С наличием (отсутствием) свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)
	________________________
(подпись поступающего)	
•	С датами завершения приема согласий на зачисление в ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава РФ ознакомлен(а)
	________________________
(подпись поступающего)	
•	С Правилами приема в СамГМУ, а также с документами и информацией, указанными в части 2 статьи 55 Федерального закона N 273-ФЗ, Правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний, проводимых СамГМУ самостоятельно ознакомлена(а)
	________________________
(подпись поступающего)	
•	Согласен(а) на обработку персональных данных	________________________
(подпись поступающего)	
•	При поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр – отсутствие у поступающего диплома специалиста, диплома магистра, а также документа об образовании и о квалификации по программам магистратуры специализированного высшего образования, предусмотренным постановлением N 1302), за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев получения высшего образования за счет бюджетных ассигнований при наличии у лица соответствующего высшего образования
	________________________
(подпись поступающего)	
•	С образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен (а)
	________________________
(подпись поступающего)	
•	С расстановкой приоритетов выбранных конкурсов в заявлении согласен	________________________
(подпись поступающего)	
•	Подтверждаю свое согласие на отображение заявлений на ЕПГУ (Суперсервис)	________________________
(подпись поступающего)	
		
•	Ознакомлен (а) с информацией о необходимости указания достоверных сведений, указанных в заявлении, и предоставления подлинных документов, подаваемых для поступления     	________________________
(подпись поступающего)	

«______» ____________ 2025 г.