Ректору федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации члену-корреспонденту РАН А.В. Колсанову (юридический адрес: 443099, Россия, г. Самара, обл. Самарская, ул. Чапаевская, д. 89)	
Фамилия		Гражданство 	
Имя				Лицо, прибывшее с территории ЛНР, ДНР,	
		Херсонской обл., Запорожской обл., Украины	
				Поступаю в соответствии с приказом № 231	
Отчество		Документ, удостоверяющий личность 
Документ, подтверждающий личность: 
______________________________
Серия__________ Номер_________

Выдан (когда, кем): _______________________
________________________________________
________________________________________	
Дата рождения			
Почтовый адрес:	
	Телефоны 	

Сведения об образовании (год окончания, вид образования):  ________________________________
E-mail: ___________________________________
Документ об 
образовании (вид, серия, номер, дата выдачи, организация):	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять документы и допустить меня к участию в конкурсе для получения высшего образования по специальностям (направлениям подготовки) по различным условиям поступления:
Приоритет	Специальности / направления подготовки	Форма обучения	На места	

				

				

				

Особых прав имею/не имею (указать вид особого права, если таковой имеется): ____________________________________________________________________________________.

Имею результаты ЕГЭ: да/нет	

________________________
(подпись поступающего)	

Год сдачи ЕГЭ: 2021/2022/2023/2024/2025
Документ, по которому сдавал(а) ЕГЭ: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

	

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытания результаты ЕГЭ:	
Предмет	Балл	Год сдачи	
Биология			
Математика			
Русский язык			
В таблицу заносятся только те результаты ЕГЭ, которые необходимы для участия в конкурсе по выбранным условиям поступления.	

Прошу допустить меня до вступительных испытаний (нужное подчеркнуть) по Химии/Медицинской химии/Сестринскому делу, Информатике/Медицинской информатике, Биологии/Анатомии, Русскому языку, Математике/Алгебре и геометрии, Обществознанию/Основам социальным наук, т.к. отношусь к категории лиц_____________________________________________________________________________.

Индивидуальных достижений имею/не имею (указать вид индивидуальных достижений, если таковые имеются): ________________________________________________________________.	

Изучавшийся иностранный язык:__________________  Общежитие: Нуждаюсь/Не нуждаюсь.

В случае не поступления на обучение (в случае предоставления оригиналов документов) прошу использовать следующий способ возврата оригиналов документов: передача лицу, отозвавшему поданные документы / передача доверенному лицу/ через операторов почтовой связи по указанному в заявлении почтовому адресу (подчеркнуть) / способ возврата поданных документов не указывается при подаче заявления о приеме в электронной форме

•	Подтверждаю, что в заявлении о приеме мной указаны достоверные сведения и представлены подлинные документы	________________________
(подпись поступающего)	

•	С копией лицензии (с приложением) на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и приложениями к ним, с информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение по программам бакалавриата и специалитета, с уставом СамГМУ, Правилами внутреннего распорядка для обучающихся в СамГМУ ознакомлен(а)
	________________________
(подпись поступающего)	
•	С образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен (а)
	________________________
(подпись поступающего)	
•	С наличием (отсутствием) свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)
	________________________
(подпись поступающего)	
•	С датами завершения приема согласий на зачисление в ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава РФ ознакомлен(а)
	________________________
(подпись поступающего)	
•	С Правилами приема в СамГМУ, а также с документами и информацией, указанными в части 2 статьи 55 Федерального закона N 273-ФЗ, Правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний, проводимых СамГМУ самостоятельно ознакомлена(а)
	________________________
(подпись поступающего)	
•	Согласен(а) на обработку персональных данных	________________________
(подпись поступающего)	
•	При поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр – подтверждаю отсутствие диплома бакалавра, диплома специалиста, магистра, а также документа об образовании и о квалификации по программам базового высшего образования, программам магистратуры специализированного высшего образования, предусмотренным постановлением №1302
	________________________
(подпись поступающего)	
•	Подтверждаю одновременную подачу заявлений о приеме на обучение не более чем в 5 вузов, включая СамГМУ, одновременную подачу заявления о приеме в СамГМУ не более чем по 5 специальностям и/или направлениям подготовки
	________________________
(подпись поступающего)	
•	при поступлении на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета на места в рамках контрольных цифр приема на основании права на прием без вступительных испытаний в соответствии с частью 4 и (или) частью 12 статьи 71 Федерального закона N 273-ФЗ – подтверждение подачи заявления о приеме на основании указанного права только в СамГМУ
	_____________________
(подпись поступающего	
•	С расстановкой приоритетов выбранных конкурсов в заявлении согласен	________________________
(подпись поступающего)	
•	Подтверждаю подачу заявления на обучение на места в рамках контрольных цифр на основании особых прав, указанных в п.55 и 56  Правил, только в СамГМУ и только на данную образовательную программу
	________________________
(подпись поступающего)	
•	Подтверждаю свое согласие на отображение заявлений на ЕПГУ (Суперсервис)	________________________
(подпись поступающего)	
		
•	Ознакомлен (а) с информацией о необходимости указания достоверных сведений, указанных в заявлении, и предоставления подлинных документов, подаваемых для поступления     «______» __________ 2025 г.	________________________
(подпись поступающего)