Ректору федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации члену-корреспонденту РАН А.В. Колсанову (юридический адрес: 443099, Россия, г. Самара, обл. Самарская, ул. Чапаевская, д. 89; почтовый адрес:  443079,  г. Самара, ул. Гагарина, д.18)	
Фамилия:		Гражданство: 
	
Имя:		Документ, удостоверяющий личность, серия номер

Когда и кем выдан: 

СНИЛС:	
Отчество:			
Дата рождения:			
Почтовый адрес:		Телефоны: 	

E-mail: 

Документ об образовании (вид, серия, номер, организация, выдавшая документ, дата, уровень образования): 

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе по следующим условиям поступления для получения среднего профессионального образования:
№	Направление и образовательные программы	Форма обучения	На места (по договорам/ бюджет при наличии мест)	На базе образования	

В специальных условиях для прохождения ВИ: нуждаюсь/не нуждаюсь

Индивидуальных достижений имею/не имею.	

О себе сообщаю следующие сведения:

Место рождения:		
Пол:		
Полных лет:		
Иностранный язык:		
Трудовой стаж:		

В общежитии на период обучения: Нуждаюсь/Не нуждаюсь

В случае непоступления на обучение (в случае предоставления оригиналов документов) прошу использовать следующий способ возврата оригиналов документов: передача лицу, отозвавшему поданные документы / передача доверенному лицу / через операторов почтовой связи по указанному в заявлении почтовому адресу (подчеркнуть)/ способ возврата поданных документов не указывается при подаче заявления о приеме в электронной форме

О себе дополнительно сообщаю: 
___________________________________________________________________________

Сведения о родителях (опекунах)
		Отец	Мать	
1.	ФИО	

	
2.	Домашний адрес	

3.	Контактные телефоны	

	
4. 	СНИЛС			

Дата подачи заявления: «_____» ________________2025 г.	____________________
(подпись абитуриента)	

С лицензией на право осуществления образовательной деятельности и приложениями к ней по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С наличием (отсутствием) свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен (а)
	________________________
(подпись поступающего)	
С Уставом, правилами внутреннего распорядка, а также условиями обучения ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С правилами приема, порядком организации конкурса, правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
Среднее профессиональное образование данного уровня получаю впервые	____________________
(подпись абитуриента)	
С датой предоставления оригинала документа государственного образца об образовании ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С информацией о необходимости указания достоверных сведений, 
указанных в заявлении, и предоставления подлинных документов, подаваемых для поступления ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
Согласен(а) на обработку моих персональных данных 	____________________
(подпись абитуриента)	
Подтверждаю свое согласие на отображение заявлений на ЕПГУ (Суперсервис)	________________________
(подпись поступающего)	

 «___» __________2025 г.

Опросник профессиональной идентичности

Инструкция: 
Уважаемый абитуриент!
Вам необходимо указать степень Вашего согласия/несогласия с нижеследующими утверждениями. Правильных или неправильных ответов не существует.
Внимательно прочитайте утверждения и укажите Ваш ответ, используя следующую шкалу:
1 – совершенно не согласен,
2 – не согласен,
3 – не думал об этом, не знаю, 
4 –  согласен,
5 – совершенно согласен.
 Ответы фиксируйте на специальном бланке, обводя необходимую цифру кружочком.
Мы просим Вас аккуратно записывать ваши ответы!

Текст опросника

1.	Профессия фельдшер удовлетворяет не всем моим жизненным запросам.
2.	Мои мысли о будущей карьере фельдшера доставляют мне радость.
3.	Мой интерес к лечебному делу возник достаточно давно и именно он способствовал тому, что я поставил себе цель поступить в медицинский университет.
4.	Профессия фельдшер для меня – это один из способов самореализации в жизни.
5.	У меня есть потребность большую часть своего свободного времени проводить, занимаясь оказанием первичной доврачебной медико-санитарной помощью, в том числе в неотложной и экстренной формах при острых заболеваниях и несчастных случаях.
6.	Профессия фельдшер не всегда вызывает у меня положительные эмоции.
7.	Я уже давно просчитал все, что мне нужно для того, чтобы работать фельдшером.
8.	Я не уверен, что обучение по специальности способствует моему саморазвитию.
9.	Образования, полученного в вузе, будет вполне достаточно на всю мою карьеру фельдшера.
10.	Пока я не строю планов, что буду делать после окончания вуза.
11.	Я учусь для того, чтобы оказывать профессиональную фельдшерскую (доврачебную) помощь другим людям.
12.	Есть некоторые вопросы в акушерстве, которые мне не ясны, но я знаю, как можно получить интересующую меня информацию.
13.	Я долго размышлял, взвешивал все «за» и «против», прежде чем сделал свой профессиональный выбор.
14.	Я думаю, что пока учишься, необязательно приобретать опыт практической деятельности среднего медицинского персонала в области лечебного дела.
15.	У меня нет особого желания работать по специальности.
16.	Если бы я вновь оказался в ситуации выбора, то уже не избрал бы вновь лечебное дело как сферу своей профессиональной деятельности.
17.	Я очень расстраиваюсь при мысли, что по причине каких-либо обстоятельств не смогу работать фельдшером.
18.	Я считаю, что в профессии фельдшер нельзя ставить себе цели, планировать, чтобы потом не разочаровываться.
19.	Я могу однозначно утверждать, что работа фельдшером – это мое призвание.
20.	Лечебное дело, как и любая другая специальность – лишь средство заработать деньги.

Опросник «Профессиональная идентичность»

Фамилия ________________________
Имя          _______________________
Отчество _______________________

№ вопроса	1	2	3	4	5	
1	1	2	3	4	5	
2	1	2	3	4	5	
3	1	2	3	4	5	
4	1	2	3	4	5	
5	1	2	3	4	5	
6	1	2	3	4	5	
7	1	2	3	4	5	
8	1	2	3	4	5	
9	1	2	3	4	5	
10	1	2	3	4	5	
11	1	2	3	4	5	
12	1	2	3	4	5	
13	1	2	3	4	5	
14	1	2	3	4	5	
15	1	2	3	4	5	
16	1	2	3	4	5	
17	1	2	3	4	5	
18	1	2	3	4	5	
19	1	2	3	4	5	
20	1	2	3	4	5	

Подпись _________________________
Дата