Ректору федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации члену-корреспонденту РАН А.В. Колсанову (юридический адрес: 443099, Россия, г. Самара, обл. Самарская, ул. Чапаевская, д. 89; почтовый адрес:  443079,  г. Самара, ул. Гагарина, д.18)	
Фамилия:		Гражданство: 
	
Имя:		Документ, удостоверяющий личность, серия номер

Когда и кем выдан: 

СНИЛС:	
Отчество:			
Дата рождения:			
Почтовый адрес:		Телефоны: 	

E-mail: 

Документ об образовании (вид, серия, номер, организация, выдавшая документ, дата, уровень образования): 

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе по следующим условиям поступления для получения среднего профессионального образования:
№	Направление и образовательные программы	Форма обучения	На места (по договорам/ бюджет при наличии мест)	На базе образования	

В специальных условиях для прохождения ВИ: нуждаюсь/не нуждаюсь

Индивидуальных достижений имею/не имею.	

О себе сообщаю следующие сведения:

Место рождения:		
Пол:		
Полных лет:		
Иностранный язык:		
Трудовой стаж:		

В общежитии на период обучения: Нуждаюсь/Не нуждаюсь

В случае непоступления на обучение (в случае предоставления оригиналов документов) прошу использовать следующий способ возврата оригиналов документов: передача лицу, отозвавшему поданные документы / передача доверенному лицу / через операторов почтовой связи по указанному в заявлении почтовому адресу (подчеркнуть)/ способ возврата поданных документов не указывается при подаче заявления о приеме в электронной форме

О себе дополнительно сообщаю: 
___________________________________________________________________________

Сведения о родителях (опекунах)
		Отец	Мать	
1.	ФИО	

	
2.	Домашний адрес	

3.	Контактные телефоны	

	
4. 	СНИЛС			

Дата подачи заявления: «_____» ________________2025 г.	____________________
(подпись абитуриента)	

С лицензией на право осуществления образовательной деятельности и приложениями к ней по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С наличием (отсутствием) свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен (а)
	________________________
(подпись поступающего)	
С Уставом, правилами внутреннего распорядка, а также условиями обучения ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С правилами приема, порядком организации конкурса, правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
Среднее профессиональное образование данного уровня получаю впервые	____________________
(подпись абитуриента)	
С датой предоставления оригинала документа государственного образца об образовании ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С информацией о необходимости указания достоверных сведений, 
указанных в заявлении, и предоставления подлинных документов, подаваемых для поступления ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
Согласен(а) на обработку моих персональных данных 	____________________
(подпись абитуриента)	
Подтверждаю свое согласие на отображение заявлений на ЕПГУ (Суперсервис)	________________________
(подпись поступающего)	

 «___» __________2025 г.

Опросник профессиональной идентичности
Инструкция: 
Уважаемый абитуриент!
 Вам необходимо указать степень Вашего согласия/несогласия с нижеследующими утверждениями. Правильных или неправильных ответов не существует. 
Внимательно прочитайте утверждения и укажите Ваш ответ, используя следующую шкалу: 
1 – совершенно не согласен, 
2 – не согласен, 
3 – не думал об этом, не знаю, 
4 – согласен, 
5 – совершенно согласен. 
Ответы фиксируйте на специальном бланке, обводя необходимую цифру кружочком. Мы просим Вас аккуратно записывать ваши ответы! 

Текст опросника
1. Профессия санитарного фельдшера (помощника врача по общей гигиене, врача-эпидемиолога) удовлетворяет не всем моим жизненным запросам. 
2. Мои мысли о будущей карьере санитарного фельдшера доставляют мне радость. 
3. Мой интерес к медицине возник достаточно давно и именно он способствовал тому, что я поставил себе цель поступить в медицинский университет. 
4. Профессия санитарного фельдшера для меня – это один из способов самореализации в жизни. 
5. У меня есть потребность большую часть своего свободного времени проводить, занимаясь медициной. 
6. Профессия санитарного фельдшера не всегда вызывает у меня положительные эмоции. 
7. Я уже давно просчитал все, что мне нужно для того, чтобы работать в сфере медицины. 
8. Я не уверен, что обучение по специальности способствует моему саморазвитию. 
9. Образования, полученного в вузе, будет вполне достаточно на всю мою медицинскую карьеру. 
10.Пока я не строю планов, что буду делать после окончания вуза. 
11.Я учусь для того, чтобы оказывать профессиональную помощь другим людям. 
12.Есть некоторые вопросы в медицине, которые мне не ясны, но я знаю, как можно получить интересующую меня информацию. 
13.Я долго размышлял, взвешивал все «за» и «против», прежде чем сделал свой профессиональный выбор. 
14.Я думаю, что пока учишься, необязательно приобретать опыт практической медицинской деятельности. 
15.У меня нет особого желания работать по специальности. 
16.Если бы я вновь оказался в ситуации выбора, то уже не избрал бы вновь медицину как сферу свой профессиональной деятельности. 
17.Я очень расстраиваюсь при мысли, что по причине каких-либо обстоятельств не смогу работать по профессии. 
18.Я считаю, что в профессии санитарного фельдшера нельзя ставить себе цели, планировать, чтобы потом не разочаровываться. 
19.Я могу однозначно утверждать, что работа в медицинской сфере – это мое призвание. 
20.Медицина, как и любая другая специальность – лишь средство заработать деньги.

Опросник «Профессиональная идентичность»

Фамилия 
Имя          
Отчество 

№ вопроса	1	2	3	4	5	
1	1	2	3	4	5	
2	1	2	3	4	5	
3	1	2	3	4	5	
4	1	2	3	4	5	
5	1	2	3	4	5	
6	1	2	3	4	5	
7	1	2	3	4	5	
8	1	2	3	4	5	
9	1	2	3	4	5	
10	1	2	3	4	5	
11	1	2	3	4	5	
12	1	2	3	4	5	
13	1	2	3	4	5	
14	1	2	3	4	5	
15	1	2	3	4	5	
16	1	2	3	4	5	
17	1	2	3	4	5	
18	1	2	3	4	5	
19	1	2	3	4	5	
20	1	2	3	4	5	

Подпись _________________________
Дата  «____»_____________2025 г.